最近，网上有一个热门的段子：“昨天一个支架可以买6瓶茅台，今天一瓶茅台可以买6个支架”。

说的就是心脏支架的一夜之间，降价93%的事情。

11月5日，医保局出手，以国家的名义对全国的心脏支架进行集中采购。所有的药企里，最高报价为7000元，最低报价为469元。

入围前十名的最终中标平均价为700元，其中包括进口支架。

然而，就在集采报价前一天，11月4日，国产心脏支架的最低售价还高达13300元。

一夜之间，心脏支架的价格降低了95%，售价只有之前零头的零头。

这中间，被砍掉的1万多块钱，之前都被花到哪里去了？

厂家、医院、医生、代理商……，在患者之前接触到这个支架的所有人，都曾经通过这个小小的支架，发家致富。

最腥风血雨的“价格战”

不用否认，这就是一次价格战，而且是心脏支架行业在中国这么多年以来，最腥风血雨的一次价格战。

11月5日的第一次高值医疗耗材集中采购中，所集采的产品是铬合金载药冠脉支架。这次集采释放了首年1074722个支架的需求，一共有27个产品参与争夺。

这些产品除了有国产品牌外，也不乏国际大牌。比如全球最大的医疗器械巨头企业美敦力，以及美国的波士顿科学。都是心脏支架行业领域的执牛耳者。

但是，这次集采并没有给他们面子。

1074722个支架的订单，只分给报价最低的前10名。而落选企业，用业内人士的话说，“基本没戏了”。

有意思的是，这场报价比赛中，并没有任何条件，也没有任何强制性要求。

此前公布的方案，满足以下两个条件之一，就可入围：

申报价≤最低产品申报价1.8 倍的。

申报价>最低产品申报价1.8 倍，但低于2850 元的。

标准只有一个：价低者得。

在此之前，心脏支架的采购则是由销售代表们自己去和医院谈判。最后的结果，却是心脏支架价格居高不下。

虽然没有对具体的报价作出要求，但是在无形中，造成了让企业相互比拼低价的氛围。

最后这场激烈的价格战，出现了让医保局都没想到的结果。波士顿科学报出的价格仅为776元，全球最大的医疗器械巨头企业美敦力，将旗下产品Resolute Integrity从省标的1.9万元降价97%，报出648元低价。

报价最低的山东吉威给出的价格，甚至只有469元。整体价格平均更是降低了近95%。

按照原本医保局的预期，他们觉得大概会有到五六百，“没想到能到400多。”

为什么国内外的巨头都愿意放下身段参与集采，哪怕是让价格砍到只有原来的零头？

原因之一，就是如果不参与这次集采，基本等于放弃了大半个中国市场。

2019年，全国共110万台PCI手术（冠状动脉介入手术），差不多每1000个中国人有一个，大约使用了150万个冠脉支架。而此次集采的数量则高达107万个。

也就是说，集采数量基本上囊括了全国使用量的70%。

不参与集采，等于和这70%的市场份额直接说了拜拜；参与了却没拿下，也等于和这70%的市场无缘了。

但在此之前，心脏支架的利润被称作“堪比毒品”。

利润曾堪比毒品

从相关上市公司财报分析，一个冠脉支架成本不到五六百元，出厂价两三千元。

以国产支架龙头乐普医疗为例，公司2019年财报显示支架系统的营业收入为17.91亿元，营业成本为3.92亿元，毛利率为78.06%左右。

降价之前支架平均出厂价格为3000元，若用乐普医疗毛利率计算，单个心脏支架成本约合在658.2元/个左右。

若按照弗若沙利文统计的2019国内心脏支架出厂价计算，国产支架平均出厂价格为3000元，若以乐普医疗毛利率计算，单个心脏支架成本约合在658.2元/个左右。

按照成本来说，这并不高，但是到患者头上的时候，这个价格就变了。

一个出厂价3000元的心脏支架，卖到医院的价格为11500元，医院售给患者翻倍至2.7万元，涨幅为9倍。

而同类的进口支架，到岸价6000元，到医院就成了23000元，医院售出则在38000元上下，涨幅超过6倍。

《中国青年报》曾说，9倍的心脏支架暴利已经超过了贩毒。

到了医院，这个价格还要上涨。

一个心脏支架通常通常是2万元至3万元，但有时一个手术需要使用两三个支架。而且除了支架外，手术还需要其他的耗材，加上住院费和后期的药物治疗费用，这样一台心脏支架手术，对于患者来说就意味着高达10万元的费用。

尽管很贵，心血管疾病患者仍旧不得不接受。

对于心血管疾病患者来说，支架不是可有可无的东西，而是救命神器。心血管堵塞率超过75%的人，都必须要做心脏支架手术，否则随有生命危险。

用10万换一条命，大多数负担得起的人都愿意。

而医院和医生，也往往热衷于建议患者使用心脏支架。尤其是高价的那种。

2010年，中国价格协会对支架等高端医疗器械价格昂贵的原因，做了一个分析，结论是：中间环节多。

“从出厂到进口，再到最终销售给患者，平均加价228%。”

这意味着，在中间环节，消费者多花了不少钱。

2011年的时候开了一次心血管病学术会议，国内心脏病顶级专家胡大一炮轰支架滥用：12%的患者被过度治疗，38%的支架属于可放可不放。

为什么一些不需要放置支架的患者，也被安排到手术台上去换了支架呢？

原因在于，各家企业的支架为了打入医院市场，会付给医院和医生丰厚的回扣。

这才是价格高的真正原因。

在推行集采之前，药品等医疗物资的采购方式主要有公开招标、邀请招标、竞争性谈判、询价采购、政府采购、单一来源采购以及现场议价采购等。

大部分医院在采购医疗设备时，一般流程是科室提出申请，院内审批后交由设备部门执行，所以大型医院一般都会设有设备科，专门管理采购事务。

此时，掌握采购权限的科室，乃至于医院，在价格上都有很大自主权。

而药品经销商、医药代表们为了让自己的药品能进入医院的采购名单，竞争也很激烈。

或是暗地里给相关负责人送好处费，或是抬高回扣的价格。

今年7月，成都龙泉驿区第一人民医院原设备物资供应科主任都泉驿因犯受贿罪，被判处有期徒刑3年。

从2009年开始，都泉驿历任区一医院设备科主任、采购部主任、采购维修科科长、设备物资供应科主任，长期负责医疗设备等采购工作。

在这一职位上，他开始了自己的揽财之路。

长期以来，都泉驿通过透露采购计划、提供招标参数等方式，帮助医用设备耗材供应商们承接区一医院医疗设备和耗材业务，累计收受贿赂68万元。

据不完全统计，2010年至2019年10月，医药领域被查处的行贿、受贿案件高达3113件，2013年以来尤为高发，相关案件超3000件。

2001~2007年期间，西门子医疗集团共向中国5家医院行贿共计1440万元。2015年，西门子因涉嫌贿赂医院使用高价医疗产品而遭调查，涉案医院多达1000家。

可以说，部分药品采购权限的下放，正是造成药品价格虚高的重要原因之一。

集采的推行，则是打破了这一游戏规则。

2018年3月，国家医保局成立，在管理体制上集中了医保管理、价格调整、药品采购等权限，整合了医保基金，把药品改革的进程往前推了一大步。

医保局做的一大改变，就是药品集中采购。也就是说，药品采购权限从医院收归国家医保局，进了药品集采名录的药品，医院就就只能从这些名录中来开处方。

而药品集采的一个特点，就是价低者得。

这完全扭转了此前的医疗用品采购模式，可以看到的是，通过集采的药品，价格往往都下降很多。

今年8月的第三批国家组织药品集中采购中。191个拟中选产品平均降价53%，最高降幅95%。

通过挤掉药品销售费用，医保局得以改变“带金销售”模式，从而降低药品费用，把被高价药吃掉的费用空间，换到调整医疗卫生服务价格上去。

支架降价，手术费涨价？

在中国目前的医疗环境中，收取心脏支架的回扣，其实有着现实的考量。

央视在谈耗材集采的节目中，介绍了一台冠脉支架手术。

由于此类手术十分复杂，这样一台手术需要在4名医护人员配合下完成。而且，手术一般是在心脏中的血管里进行，必须精细无比，需要通过X光进行造影来辅助，将导管置入血管。而X光射线对身体有辐射损伤。因此，医护人员必须穿着重达15斤左右的铅衣。

尽管在手术过程中，X光只是在医生插入导管后开启，时间并不长，对患者来说伤害不大，对每天都在手术台上的医护人员来说，日积月累的损害则不可小觑。

但“完成这样一台手术，医生的手术费用也就1500元，几年前才只有几百块钱”。

而在国外，支架便宜，但是手术费很贵。

2006年的时候，美国做一台支架植入手术费用就要15000美元，折合人民币11.85万元。

可以看出在现行制度下，医生的劳动价值没能得到体现，必然就会从别的渠道上寻求弥补。

这是医疗贿赂的本质。

因此，为了弥合这一缺口，在集采制度下，心脏支架降价后，相关价格或许面临一次调整。

如天津医保局副局长张铁军就说，这些留出来的空间，用于将来医疗服务价格的整体调整。

不过，相比起心脏支架高达95%的加价，价格调整再浮夸，或许也难以达到这个水平。

而随着心脏支架被拉下高价神坛，盘踞在高价药和高价医疗耗材上的其他利益怪兽，也已经被盯上。

据国家医保局介绍，中国医用耗材市场规模3200亿元，其中高值医用耗材1500亿元。冠脉支架150亿元左右的总费用，仅占到全国高值医用耗材总费用的十分之一。

这意味着，还有更多的耗材，正在价格战的大棒下瑟瑟发抖。

下一个，会是谁？

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